Oftalmologia 2050

Dott. Nikica Gabrić, direttore dell'Ospedale oftalmico Svjetlost, che nel 2010 è passato da policlinico a clinica, diventando così la prima clinica universitaria privata in Croazia, ha introdotto nella medicina croata una vasta gamma di nuove procedure chirurgiche (chirurgia della cataratta ecoguidata, trapianto di membrana amniotica, fissazione del solco delle lenti intraoculari e chirurgia della cataratta con impianto di lenti intraoculari nei bambini). Dopotutto, è stato il primo nel nostro paese a eseguire la correzione laser della vista, è responsabile del progresso della medicina dei trapianti e della fondazione della prima banca dei tessuti in Croazia, la Lions Croatian Eye Bank, e con la sua dedizione e il suo aiuto professionale ha contribuito ad aprire banche degli occhi a Fiume, Osijek e Spalato.

È fondatore e presidente della Società croata per la chirurgia della cataratta e chirurgia refrattiva. È stato membro del consiglio direttivo della Società europea di chirurgia refrattiva e della cataratta (ESCRS), dell'Associazione Europea delle Banche degli Occhi (EEBA) ed è membro del consiglio della Società Oftalmologica Europea (SOE) e della Società Oftalmologica dell'Europa Sudorientale (SEEOS). È membro attivo dell'Associazione Medica Croata, della Società Oftalmologica Croata, dell'Accademia Americana di Oftalmologia, dell'Accademia Croata delle Scienze Mediche, dell'Associazione per la Ricerca in Oftalmologia (ARVO), dell'Associazione per le malattie del segmento anteriore dell'occhio e dell'American Society for Cataract and Refractive Surgery. Tutto ciò è più che sufficiente per parlare con il professor Gabrić del futuro dell'oftalmologia.

Prof. Nikica Gabrić: "Nei prossimi 25 anni, l'oftalmologia diventerà una disciplina fondamentale per preservare la capacità lavorativa umana. Ecco perché la chirurgia refrattiva diventerà una branca strategica della medicina."

La terapia genica per le malattie oculari ereditarie sta progredendo molto rapidamente. Quando pensa che diventerà una procedura di routine anche qui? E quali saranno le prime malattie a essere "curabili"?

La terapia genica non è più il futuro, ma l'inizio di una nuova era. La terapia genica in oftalmologia si sta sviluppando a una velocità incredibile. Esistono già le prime terapie approvate per malattie ereditarie come l'amaurosi congenita di Leber,
retinite pigmentosa, ma si tratta di malattie rare che colpiscono un numero limitato di persone.

Ancora oggi in Croazia è possibile curare alcune malattie genetiche degli occhi, quindi non è il futuro. Molto più importante sarà l'applicazione delle terapie geniche e cellulari per malattie che colpiscono milioni di persone: endoteliomi corneali, degenerazione maculare e glaucoma. Queste diagnosi oggi sono le principali cause di perdita permanente della vista, ed è qui che mi aspetto la svolta più grande.
La terapia genica non sarà solo un tentativo di curare le malattie ereditarie, ma anche un modo per rallentare o arrestare il processo di invecchiamento dell'occhio. Questo è il momento in cui la medicina smette di essere reattiva e diventa preventiva, ovvero quando curiamo prima che la malattia si manifesti. Svjetlost parteciperà anche a un ampio studio sull'uso di un farmaco genetico per l'azienda Abbvie.
 
Lo sviluppo della visione bionica, compresi gli impianti retinici e i fotorecettori artificiali, progredisce di anno in anno. Pensa che sia realistico aspettarsi che i pazienti ciechi riacquistino una vista funzionale entro il 2050?

Lo sviluppo della visione bionica è uno dei settori più entusiasmanti della medicina moderna. Oggi disponiamo già di impianti retinici e fotorecettori artificiali che forniscono contorni visivi anche a persone completamente cieche. Tuttavia, sebbene siano tecnicamente possibili, il problema è economico: i dispositivi sono troppo costosi e spesso le aziende rinunciano perché non vedono l'interesse del mercato. Se non ci sono incentivi commerciali, lo sviluppo si ferma. Entro il 2050, molti pazienti ciechi avranno una vista funzionale, ma questo non sarà il miracolo di una singola azienda, bensì il risultato di una collaborazione globale tra scienza, sanità pubblica e industria. Presso Svjetlost, stiamo già impiantando piccole lenti telescopiche che ripristinano la vista e la funzionalità a persone con degenerazione maculare in fase terminale: questo non è il futuro, ma il presente.
 
La nanotecnologia consente la somministrazione mirata di farmaci all'occhio. Come vede l'applicazione di nanocapsule, nanoparticelle e gocce "intelligenti" nel trattamento del glaucoma, della degenerazione maculare e delle infezioni?

Stiamo già utilizzando microdosi di farmaci che vengono somministrati con precisione all'interno dell'occhio tramite nanoparticelle e capsule. Le gocce “intelligenti” del futuro sapranno quanto farmaco rilasciare in base alla pressione o alla concentrazione di ossigeno nei tessuti. Ciò cambierà in particolare il trattamento del glaucoma e della degenerazione maculare. Invece di somministrare il farmaco tre volte al giorno, sarà sufficiente una dose a settimana o al mese. Gli effetti collaterali saranno ridotti, l'aderenza alla terapia e il controllo della malattia saranno aumentati e il medico potrà monitorare l'effetto della terapia in tempo reale tramite sensori.
 
La biostampa 3D della cornea ha già mostrato i primi risultati in laboratorio. Quanto siamo lontani dal poter stampare cornee o parti dell'occhio personalizzate per i pazienti? E questo potrà sostituire il trapianto classico?

La biostampa 3D della cornea non è più fantascienza. Strati cellulari che imitano il tessuto corneale vengono già stampati con successo nei laboratori e mi aspetto che le prime applicazioni cliniche si avranno nei prossimi dieci anni. Nella prima fase, sostituirà i trapianti da donatore, soprattutto in caso di cicatrici o danni endoteliali. A lungo termine, ciò potrebbe significare la fine del trapianto classico. La cornea è un candidato ideale per la stampa 3D perché è composta da fibre di collagene acellulari, per cui i materiali artificiali possono essere utilizzati direttamente non appena raggiungono una qualità sufficientemente elevata e trasparenza.
 
Quanto l'intelligenza artificiale cambierà la diagnostica oftalmologica? Possiamo aspettarci che l'intelligenza artificiale prenda completamente il controllo della diagnosi precoce della retinopatia diabetica, del glaucoma e della degenerazione maculare?

L'intelligenza artificiale non cambia il medico, ma il suo ruolo. Oggi gli algoritmi riconoscono la retinopatia diabetica, il glaucoma e la degenerazione maculare con la stessa affidabilità degli esperti. L'intelligenza artificiale esaminerà
milioni di immagini e riconoscerà le malattie nelle fasi iniziali, mentre l'oftalmologo diventerà uno stratega che pianifica la terapia e guida il paziente. Le aziende non vogliono assumersi la piena responsabilità legale, quindi il medico rimarrà al centro del sistema ancora per molto tempo. Questo andava bene, perché i medici saranno più interessati al trattamento vero e proprio e meno alla somministrazione.
 
I dispositivi del futuro vengono già definiti come “lenti a contatto con sensori integrati”. Pensa che le lenti intelligenti, che misurano la pressione, il glucosio o visualizzano informazioni, diventeranno una nuova realtà?

Le lenti a contatto intelligenti sembrano fantastiche nella fantascienza, ma dobbiamo essere realisti. La tecnologia odierna ha appena raggiunto uno stadio in cui occhiali di grandi dimensioni come il modello RayBan Meta AI possono contenere batterie, microfoni e processori. Semplicemente non è possibile inserire una batteria e un dispositivo elettronico che richiede energia costante in una lente trasparente con un diametro di 14 millimetri e uno spessore inferiore a 0,2 mm. Ecco perché credo che le lenti "intelligenti" diventeranno sistemi terapeutici per il rilascio lento e controllato dei farmaci. Invece di trasportare schermi e processori, trasporteranno farmaci: una direzione di sviluppo realistica e utile che potrebbe cambiare il trattamento del glaucoma, delle infezioni e della secchezza oculare.
 
Negli ultimi 20 anni la chirurgia laser ha fatto enormi progressi. Vede un futuro nelle piattaforme laser completamente automatizzate dall'intelligenza artificiale, con una supervisione umana minima?

I laser hanno raggiunto la maturità, ma non la fine. Nel 1998 ho acquistato il mio primo laser per la PRK. All'epoca la banca non voleva concedermi un prestito perché non capiva a cosa servisse un dispositivo del genere. Oggi, 27 anni dopo, Svjetlost è attivamente coinvolta nello sviluppo di due (Schwind ATOS e Johnson & Johnson Elita) dei quattro laser presenti sul mercato mondiale. Si tratta di sistemi avanzati che consentono al paziente di riprendere la vita attiva il giorno dopo l'intervento. Ma un laser che fa tutto da solo? Non credo che lo vedremo prima del 2050 - perché il medico deve comunque tenere premuto il “pedale”. Nessuna azienda vuole assumersi la piena responsabilità legale di un intervento chirurgico.

Dal 2008 Schwind Amaris è dotato di un modulo TPRK che centra automaticamente l'occhio ed esegue la procedura, mentre il medico deve solo premere il pedale. Il vero problema non è l'automazione, ma l'epidemia globale di miopia e invecchiamento della vista. In Cina più della metà della popolazione soffre di miopia elevata: è una questione di produttività nazionale. Una sfida ancora più grande sarà la presbiopia con la quale vivono più di due miliardi di persone. Il vero obiettivo del futuro non è realizzare un laser che funzioni da solo, ma riportare il cristallino umano al suo stato originale, in modo che possa adattarsi e focalizzarsi.


Quanto la realtà virtuale e aumentata (VR/AR) cambierà la formazione dei futuri oftalmologi e l'esecuzione degli interventi chirurgici?

La chirurgia robotica della cataratta diventerà la norma entro il 2050, ma il percorso per arrivarci non sarà immediato.
Entro il 2050 molti pazienti non vedenti avranno una vista funzionale, ma non sarà il miracolo di una singola azienda, bensì il risultato della collaborazione globale tra scienza, sanità pubblica e industria.
Presso Svjetlost stiamo già installando piccole lenti telescopiche che ripristinano la vista e la funzionalità nelle persone affette da degenerazione maculare nelle fasi finali: questo non è il futuro, ma il presente.

Il mio collega e amico Dott. Uday Devgan, ospite del nostro congresso a Zagabria lo scorso anno e in visita alla clinica Svjetlost, ha recentemente illustrato il primo intervento di cataratta robotico della storia, in cui il chirurgo controllava a distanza un sistema che replicava con precisione i suoi movimenti all'interno dell'occhio. Quel momento segna l'inizio di un'era in cui la mano umana si fonde con la precisione digitale. Tuttavia, un robot non sostituirà un medico. Sarà lui a progettare l'operazione: il robot eseguirà micromovimenti, ma solo il medico conosce i tessuti e le situazioni al di fuori del protocollo. Non si tratta di una minaccia, ma dell'evoluzione della professione. Proprio come oggi i piloti volano in modalità automatica, in futuro i chirurghi opereranno con l'assistenza dei robot.
 
La chirurgia della cataratta diventerà norma robotica? Ritiene che nella realtà la maggior parte delle procedure verrà eseguita da un robot e l'oftalmologo sarà il supervisore e il pianificatore, oppure dovremmo temere uno scenario del genere?

Oggi sappiamo già come stimolare il rinnovamento delle cellule corneali e presto saremo in grado di fare lo stesso con i fotorecettori. Quando impareremo ad “attivare” i meccanismi di auto-rinnovamento, vedremo terapie che non sostituiranno le cellule perse, ma ne ripristineranno la vita. Nei prossimi 25 anni, l'oftalmologia diventerà una disciplina fondamentale per preservare la capacità lavorativa umana. Se non operiamo queste persone, perderanno la capacità di lavorare e la loro forza economica. Ecco perché la chirurgia refrattiva diventerà una branca strategica della medicina.
 
La medicina rigenerativa cerca di stimolare il rinnovamento degli occhi, dalle cellule staminali corneali alla rigenerazione dei fotorecettori. Crede che entro il 2050 avremo a disposizione terapie che ripristineranno le cellule perse, anziché limitarsi a sostituirle?

Stiamo entrando in un'era in cui la medicina sta cambiando più velocemente che mai. I giovani medici non dovrebbero avere paura della tecnologia: dovrebbero abbracciarla, comprenderla e usarla come uno strumento. L'intelligenza artificiale, la robotica, la biotecnologia e la genetica sono solo strumenti. Ciò che farà sempre la differenza è l'empatia umana, la comprensione e la decisione di aiutare qualcuno. Il futuro appartiene a coloro che uniscono scienza e cuore. Ed è questo, in sostanza, ciò che rende un buon medico.